Alcuni recenti studi di carattere epidemiologico hanno evidenziato un incrementato rischio di ischemia miocardica acuta non fatale correlati all’utilizzo di Aceclofenac.

In particolare il rischio cardiovascolare nell’uso sistemico dell’Aceclofenac è simile a quello del Diclofenac e degli inibitori selettivi della COX-2.

Quindi l’Aceclofenac è controindicato in pazienti con cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica, malattie cerebrovascolari; o insufficienza cardiaca congestizia di grado II-IV (Classificazione New York Heart Association-NYHA).

Una recente revisione a livello europeo sui rischi cardiovascolari dell’Aceclofenac ha portato all’introduzione nelle informazioni sul prodotto delle medesime precauzioni già esistenti per gli inibitori selettivi delle COX-2. Inoltre considerato che l’Aceclofenac è strutturalmente correlato al Diclofenac e viene metabolizzato a Diclofenac, le restrizioni relative a quest’ultimo sono state introdotte anche per lo stesso Aceclofenac.

 

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Il 9 ottobre, nel corso del 70° Congresso FIMMG svoltosi a S. Margherita di Pula (CA), si sono svolte le elezioni per il rinnovo dell’esecutivo nazionale del settore Continuità Assistenziale, le operazioni elettorali sono avvenute nel pieno rispetto dei tempi e delle procedure statutarie previste.

I lavori elettorali sono terminati con l’elezione all’unanimità della Dott.ssa Tommasa Maio, nuovo Segretario Nazionale Fimmg Continuità Assistenziale. 

Sono inoltre stati eletti come componenti del nuovo Esecutivo del Settore Continuità Assistenziale: Stefano Leonardi, Fabio Lucchetti, Silvia Belardi, Cesare Scola, Maria Grazia Terenzio, Alessandro Dabbene, Piero Drago.

Al termine della consultazione elettorale la Dott.ssa Maio ha dichiarato di voler esprimere in questo mandato, la stessa compattezza ed unanimità rilevata durante la consultazione elettorale negli intenti e negli obiettivi considerati strategici per il settore.

 

Auguriamo a tutti i neoeletti, un proficuo lavoro nell’interesse dell’intera categoria.

“Noi orgogliosamente Medici di Famiglia: fiducia, innovazione, competenza, organizzazione” è il titolo del 70mo Congresso Nazionale della FIMMG che si terrà dal 6 all’11 ottobre al Forte Village di Santa Margherita di Pula, un titolo che che potrebbe in sé racchiudere l’intero programma del Congresso, ma anche lo spirito con cui i medici Fimmg si apprestano ad affrontare il periodo a venire, colmo di novità e cambiamenti che faranno la storia della Medicina Generale. 

Corposo il programma delle sessioni in Plenaria, la cui apertura sarà affidata al Segretario Nazionale Giacomo Milillo; subito a seguire la discussione che verterà sul “Progetto di una nuova Medicina Generale”. Diversi gli aspetti a cui si dedicherà l’attenzione, a partire da vantaggi e criticità nell’attuazione del Fascicolo Sanitario Elettronico, passando per la il confronto sui fattori di produzione dell’Assistenza ed i meccanismi contrattuali che li regoleranno, finanche alla discussione sul profilo giuridico del medico convenzionato e sul nuovo codice deontologico. Altro argomento su cui verrà posta la lente di ingrandimento è la prescrizione farmacologica e le nuove responsabilità del medico di medicina generale, con gli incontri con l’EMA e con l’AIFA, in programma giovedì 9 Agosto. Occhi puntati, nella stessa giornata, anche sulla vaccinazione quale strumento di prevenzione ed opportunità per il SSN.

Il venerdì sarà in principio dedicato alla presentazione dell’indagine annuale del Centro Studi Fimmg, seguita dal dibattito sui profili di competenza e responsabilità specifiche nelle nuove AFT e da una sessione incentrata sulle esigenze formative in medicina generale e i rapporti con le Università.

L’ultima giornata inizierà col confronto sulle varie esperienze regionali della medicina generale e proseguirà con l’affrontare il tema del“societing consapevole”, con la partecipazione del Coordinamento di Fimmg Formazione.

Estremamente variegato il ventaglio di argomenti trattati nei seminari e workshop congressuali, dal corso BLSD ed ECG, alla gestione delle patologie respiratorie e la spirometria, la medicina di coppia, la telemedicina, le malattie vascolari e diabetiche,lo scompenso cardiaco, l’ozono-terapia, la prescrizione del farmaco equivalente, la certificazione medica, fino ai profili di responsabilità professionale e tutele assicurative e previdenziali del MMG.

A rendere ancora più completo ed accattivante il programma, due corsi: quello sugli stili di vita e sull’ecografia generalista.

Previsti inoltre, tra gli altri, gli interventi del Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, il presidente ENPAM Alberto Oliveti, il presidente FNOMCEO Amedeo Bianco,  oltre che degli assessori alla Sanità di diverse Regioni.

E' online da oggi la App del 70° Congresso nazionale Fimmg-Metis. L'applicazione e' disponibile sia per iOS che per Android sui rispettivi store.

Per chi ha la vecchia versione bastera' aggiornarla.

Con la App di quest'anno è possibile impostare un alert per essere avvisati dell'inizio delle relazioni di interesse e si riceveranno notifiche push su eventuali cambiamenti di programma o notizie di rilievo. È possibile seguire direttamente dalla App i tweet dell'account ufficiale del Congresso. 

Online anche il video messaggio di Giacomo Milillo.

Tommasa Maio 

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Definire i criteri di appropriatezza dei trattamenti, dei test diagnostici, dei percorsi assistenziali, è un processo non semplice che richiede sia gli strumenti della evidence-based medicine sia processi di consenso per lo sviluppo di linee guida (LG) e raccomandazioni  basate sulle prove scientifiche. Sviluppare e diffondere le LG non è, d’altra parte, una garanzia sufficiente ad assicurarne l’adesione alle stesse (e gli esempi sono all’ordine del giorno). E capita anche di vedere che molte LG o raccomandazioni che vengono prodotte non sono certo di buona qualità se hanno alle spalle panel di esperti che fanno più gli interessi delle industrie che quelli dei pazienti. 

In questo contesto si inserisce l’interessante tentativo di un approccio innovativo sviluppato “dal basso” per contrastare il sovrautilizzo di prestazioni e interventi, che è stato realizzato negli Stati Uniti dall’American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM) in collaborazione con Consumer Reports e diverse società scientifiche americane.

Nel 2012 nasce l’iniziativa denominata Choosing Wisely (che significa “scegliere saggiamente”) .

Ha l’obiettivo innovativo di promuovere un’alleanza tra medici e pazienti per contrastare l’idea che garantire la salute richieda necessariamente un sempre crescente numero di prestazioni e interventi, e per sottolineare che, in particolare per quelli inutili o inappropriati, il rapporto rischio-beneficio è altamente sfavorevole.

Inizialmente alle società scientifiche è stato chiesto di produrre una lista di 5 prestazioni ritenute obsolete o inappropriate. 

Ci ha colpito che tutti i  5 punti indicati dalla società pediatrica  (American Acedemy of Pediatrics) interessino l’attività del medico di CA chiamato a gestire anche la popolazione pediatrica.

In ambito pediatrico i primi iniziali 5 punti riportati nell’elenco riguardano un utilizzo razionale degli antibiotici, il rapporto beneficio/rischio sfavorevole dei farmaci per il trattamento sintomatico della tosse e l’uso spesso inappropriato della TC (e della stessa RM), con particolare riferimento ai traumi cranici, alle convulsioni e alla diagnostica per i dolori addominali (in particolare per la diagnosi di appendicite acuta).

  1. Non dovrebbero essere usati antibiotici per le malattie respiratorie apparentemente virali (sinusiti, faringiti, bronchiti)
    Anche se il numero totale di prescrizioni di antibiotici per bambini è sceso, rimane ancora molto elevato. L’uso non necessario di farmaci utilizzati per le malattie virali respiratorie può favorire la resistenza agli antibiotici e contribuire ad aumentare le spese sanitarie e il rischio di eventi avversi.
  2. Non dovrebbero essere prescritti e raccomandati farmaci per la tosse o il raffreddore nelle malattie respiratorie dei bambini di età inferiore ai 4 anni
    La ricerca ha dimostrato che tali prodotti apportano pochi benefici nei bambini e potenzialmente possono avere seri effetti collaterali. Molti prodotti per curare la tosse e il raffreddore nei bambini contengono più di un principio attivo, e questo aumenta la probabilità di un sovradosaggio accidentale se assunti in combinazione con altri prodotti.
  3. Non è necessaria la TC per l’immediata valutazione dei traumi cranici minori: 
    l’osservazione clinica e i criteri PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) dovrebbero essere impiegati per definire la diagnostica per immagini 
    Traumi cranici minori sono frequenti nei bambini e negli adolescenti. Circa il 50% dei bambini che giungono al Pronto Soccorso con traumi cranici minori vengono sottoposti alla TC che nella maggior parte dei casi risulta non necessaria. I raggi X espongono i bambini a seri pericoli, incluso l’aumento del rischio di cancro perché il tessuto cerebrale del bambino è più sensibile alle radiazioni ionizzanti. Le TC non necessarie comportano spese superflue a carico del sistema sanitario. L’osservazione clinica risulta essere l’approccio efficace per i bambini che presentano un trauma cranico minore prima di decidere di eseguire la TC.
  4. Non sono necessari studi di neuroimmagine (TC o RM) nel bambino che presenta una convulsione febbrile non complicata
    La RM è associata ai rischi della sedazione e agli alti costi. La letteratura non sostiene l’uso dello studio di imaging nella valutazione del bambino con convulsioni febbrili. I medici che valutano i bambini dopo una semplice convulsione febbrile dovrebbero innanzitutto identificare la causa della febbre. 
    La TC è associata con l’esposizione alle radiazioni che può aumentare il rischio di cancro.  
  5. Non è necessaria la TC per la valutazione di routine dei dolori addominali
    L’utilizzo della TC nel Pronto Soccorso per la valutazione di bambini con dolore addominale è in aumento. Il rischio sempre maggiore di cancro dovuto all’eccesso di esposizione alle radiazioni è fonte di preoccupazione, data l’estrema sensibilità dei bambini alle radiazioni. Esiste anche il rischio potenziale di sovradosaggio da radiazioni seguendo protocolli TC inappropriati
Traduzione (adattata) dei cinque punti da Choosing Wisely dell’American Academy of Pediatrics. (con l’invito a vistare il sito Choosing Wisely) 
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-pediatrics/

Bibliografia

1. American Academy of Pediatrics. Ten Things Physicians and Patients Should Question. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-pediatrics/

2. Marchetti F. Crisi sanitaria e modelli sostenibili: tra nuova etica professionale e riorganizzazione (Editoriale). Medico e Bambino 2012;31:415-6.

3. Marchetti F. Choosing wisely in pediatria: meno antibiotici e meno TAC (Editoriale). Medico e Bambino 2013;32:349-50.

 

Il pulsossimetro portatile negli ultimi anni è diventato strumento fondamentale nelle attività del medico di Continuità Assistenziale e di Medicina Generale.

Nel trattamento del paziente con instabilità cadiorespiratoria lo strumento appare estremamente valido in quanto ci consente una lettura continua della quantità di ossigeno presente nel sangue consentendoci di identificare rapidamente l' instaurarsi di una ipossiemia (ridotta presenza di Ossigeno nel sangue –da non confondersi con l’ipossia, ridotta concentrazione di Ossigeno nei tessuti-) condizione che può presentarsi come il primo segno di insufficienza respiratoria in senso lato (deficit di ventilazione e/o scambio di Ossigeno) prima che compaiano i segni clinici (tachicardia,tachipnea, cianosi, agitazione e letargia).

Lo scopo di questo breve articolo è chiarire alcuni dubbi: la pulsiossimetria è effettivamente affidabile? quali sono i suoi limiti intrinseci ed estrinseci?

Un pò di fisiologia!

Nel sangue umano l’emoglobina (Hb) è presente in varie forme chimiche:

Ossiemoglobina (HbO2) che rappresenta oltre il 95% dell’Emoglobina totale, Desossiemoglobina (Hb), Carbossiemoglobina (CoHb), Metaemoglobina (MetHb), Sulfaemoglobina (SfHb) e Carbossisulfaemoglobina (COSfHb).

La saturazione periferica di ossigeno (SpO2) esprime il rapporto tra HbO2 e tutte le altre forme di Hb presenti nel sangue e indica la percentuale di molecole di emoglobina saturate dall’ossigeno; è quindi un indicatore della pressione di ossigeno disciolto nel sangue ovvero di quanto ossigeno è in grado di muoversi dallo spazio aereo dei polmoni al sangue.

Una persona sana dovrebbe avere un livello diSpO2 dal 97% al 99% in aria ambiente; un valore di circa 95% è considerato “ clinicamente accettabile”. Un valore di 90% dovrebbe essere considerato “ una bandiera rossa” anche in assenza di segni clinici di ipossiemia. Questo in ragione della relazione tra saturazione dell’emoglobina e pressione di ossigeno nel sangue : essa è rappresentata da una curva a “esse italica“, riportata qui sotto. Piccole variazioni in diminuzione della saturazione , al di sotto del valore del 90% di SatO2, corrispondono a grandi variazioni della PaO2 in mmHg: sotto certi valori di SatO2 (80%) la pressione di ossigeno scende rapidamente sotto i 60 mmHg (insufficienza respiratoria acuta).

relazione tra saturazione dell’emoglobina e pressione di ossigeno nel sangue

Come funziona un pulsossimetro

Solo all’inizio degli anni ’80 lo sviluppo tecnologico ha permesso la misurazione semplice non invasiva della saturazione arteriosa di ossigeno (SpO2) con l’impiego della pulsossimetria.

Per misurare la saturazione di ossigeno (SpO2), ovvero la percentuale di molecole di emoglobina legate all’ossigeno, la sonda del pulsossimetro è attaccata al dito del paziente. I raggi rossi e infrarossi attraversano il sangue e la quantità di luce ricevuta dal rivelatore indica la quantità di ossigeno che è legata all’emoglobina. L’emoglobina ossigenata (ossiemoglobina o HbO2) assorbe i raggi infrarossi mentre la desossiemoglobina i raggi rossi. Confrontando la quantità di raggi rossi e infrarossi ricevuti, lo strumento è in grado di calcolare la SpO2.

La correlazione tra SpO2 e SaO2 varia a seconda dei costruttori, tuttavia mostra un'elevata accuratezza (+/- 2%) entro i limiti fisiologici.

 

Schema di funzionamento del pulsossimetro

Accuratezza del segnale

Il pulsiossimetro per essere accurato necessita del rilevamento della pulsazione.

- la compromissione del circolo periferico (es. shock, vasocostrizione, ipotermia) può impedire il riconoscimento del flusso pulsatile

 

- la Frequenza Cardiaca e la Forma dell'Onda del Pletismografo sul display verificano il rilevamento arterioso, e la SpO2 dovrebbe essere considerata inaccurata se non corroborata da questi

 

- l'Ampiezza variabile della Pulsazione è facilmente riconoscibile al monitor e rappresenta la misura della pulsatilità arteriosa nel letto vascolare campionato

Tempo di Risposta

I valori indicati sul pulsiossimetro sono in ritardo rispetto alla condizione fisiologica del pz: il ritardo del segnale della SpO2 rispetto alla SaO2 centrale è compreso tra 4-20 secondi

Cause del ritardo:

- posizionamento distale del sensore

 

- alterata performance cardiaca

 

- ipossimia (es. il tratto iniziale più ripido della curva di dissociazione dell'Hb)

 

- rallentamento della circolazione periferica (es. bassa portata cardiaca)

 

- per queste ragioni nei pazienti critici sono spesso preferite le sonde a riflettenza applicate sulla fronte

 

Cause d'inaccuratezza della pulsossimetria e relativi esempi

Localizzazione del sensore

Shunt ottico (se il dito è troppo piccolo la luce filtra sui lati senza passare nei tessuti) Interferenza ottica di altre radiazioni (luce solare viva, lampade fluorescenti; in tal caso coprire il sensore con materiale opaco)

Artefatti da movimento

Esercizio fisico

RCP

Convulsioni

Fascicolazioni

Tremore

Trasporto extra-ospedaliero

Perdita del segnale

Scarsa perfusione periferica

Ipotensione (se PAS < 80 mmHg i valori riportati tendono a sottostimare la vera SpO2)

Ipoperfusione

Vasocostrizione (se T° corporea < 35°C si ha una riduzione della lettura dell’apparecchio)

Smalto per le unghie (posizionare la sonda trasversalmente)

Limiti fisiologici

Imprecisione progressiva quando la PAS < 80 mmHg

Imprecisione progressiva quando SpO2 < 75%

Disemoglobinemia

CO-Hb (lo spettro di luce assorbito dalla CO-Hb è talmente vicino a quello dell'O2-Hb che la maggior parte dei pulsiossimetri ne somma le misurazioni)

Met-Hb (risposta variabile)

Coloranti endovenosi

Blu di metilene

Verde di indocianina

 

 

BIBLIOGRAFIA

    • Jochen Hinkelbein,Harald V. Genzwuerker, Fritz Fiedler. Detection of a systolic pressure threshold for reliable readings in pulse oximetry. Volume 64, Issue 3, March 2005, Pages 315–319.

    • MacLeod DB1, Cortinez LIKeifer JCCameron DWright DRWhite WDMoretti EWRadulescu LRSomma J. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia.Anaesthesia. 2005 Jan;60(1):65-71.

    • Schallom L1, Sona CMcSweeney MMazuski J. Comparison of forehead and digit oximetry in surgical/trauma patients at risk for decreased peripheral perfusion.Heart Lung. 2007 May-Jun;36(3):188-94.

    • Branson RD1, Mannheimer PD. Forehead oximetry in critically ill patients: the case for a new monitoring site. Respir Care Clin N Am. 2004 Sep;10(3):359-67, vi-vii.

    • P. Marino The ICU BOOK 2^ed. 1998 William& Wilkins.

    • T.J. Mc Guire Evauation of a Pulse Oximeter in The Prehospital Setting. Ann. Em Med 17 :10 Oct 1988.

    • J. Dion S. Hogg Sito internet Centre hospitalier Piedmont-Yamaska CA (Quebec).

La Sisac (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati), ovvero la struttura delegata per la parte pubblica per il rinnovo degli AACCNN convoca nuovamente le OOSS della Medicina Convenzionata per il giorno 11 settembre 2014. Siamo alla prima convocazione dopo la pausa estiva, tuttavia dalla stessa convocazione non si evincono sostanziali novità sulla natura dei contenuti dell’incontro.

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